PATOLOGIA FEMORO ROTULEA

L'articolazione Femoro-Rotulea (FR) è situata nella parte anteriore del ginocchio ed è costituita dalla rotula e dalla porzione di femore con cui si articola detta troclea femorale.

FIG.1: Sezione assiale dell’articolazione Femoro Rotulea formata dalla stretta relazione tra la rotula con la troclea del femore. Lo scorrimento rotuleo è favorito dal tappeto cartilagineo che riveste le porzioni di osso a contatto. La forma geometrica dei due segmenti di osso, consente una congruenza che favorisce la stabilità rotulea ed una omogenea distribuzione dei carichi tra rotula e troclea femorale.

🅐 Sezione Trasversa della rotula

🅑 Sezione Trasversa del femore

➊ Cartilagine Articolare Trocleare

➋ Cartilagine Articolare Rotulea

➌ Regione Trocleare del Femore o Solco Trocleare

➍ Osso Spongioso

➎ Condilo Femorale Esterno - Laterale -

➏ Condilo Femorale Interno - Mediale -

➐ Osso Corticale

➑ Cartilagine Articolare

La rotula si trova inglobata tra il tendine quadricipitale in alto ed il tendine rotuleo in basso, che hanno la funzione di estendere il ginocchio. La sua presenza allontana i tendini dall’osso, migliora il braccio di leva e funge da carrucola nel movimento di estensione del ginocchio.

Fig. 2: Immagine frontale (A) e laterale (B) della rotula che è inglobata tra il tendine quadricipitale in alto ed il tendine rotuleo in basso, senza soluzione di continuità. Le linee tratteggiate, mostrano i rapporti tra la rotula in primo piano e la Troclea, porzione finale del femore con cui si articola, subito al di sotto.

➊ Tendine Quadricipitale

➋ Femore

➌ Rotula

➍ Cartilagine Rotulea

➎ Troclea rivestita di Cartilagine

➏ Menisco Esterno

➐ Tendine Rotuleo

➑ Perone

➒ Tibia

Per la sua particolare posizione, uno dei maggiori problemi rotulei è la stabilità, assicurata principalmente dal suo rapporto con l’osso che accoglie la troclea: quanto più è profondo il solco trocleare, tanto maggiore sarà la congruenza delle due ossa e quindi la rotula risulterà più stabile nei movimenti di flesso estensione del ginocchio in cui la rotula scorre nella troclea scivolando sul tappeto cartilagineo che riveste le superfici ossee a contatto.

FIG.3: Video animazione dello scorrimento rotuleo all’interno del solco trocleare durante la flessione del ginocchio. La congruenza tra la superficie articolare rotulea e quella trocleare è un evidente presupposto per la stabilità ed il corretto allineamento della rotula rispetto alla troclea

Altre strutture importanti per la stabilità ed il movimento sono i due legamenti alari che limitano i movimenti verso l’interno e l’esterno oltre che da tutto il muscolo quadricipite che, con i suoi quattro capi, ne completa la stabilità. In particolare il complesso muscolare estensore con vasto mediale obliquo (VMO) e vasto laterale giocano un ruolo cruciale. Questi due scomparti devono funzionare sinergicamente per consentire un adeguato scorrimento della rotula nel solco trocleare durante la flessione del ginocchio.

Le Patologie femoro-rotulee

Distinguiamo due grossi gruppi di patologie della FR: l’instabilità e la patologia dolorosa anteriore legata al malallineamento delle componenti ossee e muscolo-legamentose che determinano uno squilibrio funzionale con possibili danni cronici degenerativi sino all’artrosi dell’articolazione FR.

Instabilità. Durante i normali movimenti di flessione, specie nei primi 30-40° di flessione del ginocchio, può accadere che la rotula scivoli troppo da una parte o dall'altra. Quando ciò si verifica, ad esempio dopo un duro colpo o una caduta, essa può dislocarsi completamente o parzialmente.

In questo caso si parla di una lussazione parziale o completa della rotula, che in genere provoca dolore e perdita di funzione anche per l’inevitabile lesione delle strutte legamentose che la sostengono.

FIG.4: Lussazione della rotula: comporta una perdita completa dei rapporti articolari con la troclea. Quando la dislocazione è parziale si parla di sublussazione. La sublussazione si risolve in genere spontaneamente mentre la lussazione completa, specie al primo episodio, può necessitare di una manovra riduttiva per riposizionare la rotula all’interno del solco trocleare. La lussazione rotulea comporta sempre la lesione del legamento alare mediale o Legamento Patello-femorale Mediale (LPFM)

➊ Legamento Patello Femorale Laterale

➋ Legamento Patello, Femorale Mediale

➌ Troclea Femorale

➍ LCP

➎ LCA

Anche se la rotula ritorna nella propria posizione da sola, sarà comunque necessario un trattamento per alleviare i sintomi dolorosi.

Esistono diversi fattori predisponenti per cui la rotula può diventare instabile. In molti casi, la rotula si lussa con pochissima forza a causa di un'anomalia nella struttura del ginocchio, per esempio la presenza di un solco poco profondo o irregolare nel femore (displasia FR) oppure per una posizione della rotula eccessivamente “alta” che può rendere più probabile la lussazione.

Una eccessiva lassità dei legamenti alari determina una maggiore flessibilità dell’articolazione, rendendo la rotula incline alla lussazione. Questi soggetti possono avere il muscolo vasto mediale poco sviluppato (ipoplasia), e le sue inserzioni alterate sulla rotula possono causare eccessiva mobilità rotulea, altro fattore che predispone alla lussazione. Ciò si verifica più spesso nelle ragazze e il problema può interessare entrambe le ginocchia.

La possibilità di lussazione di rotula è più comune negli sport ad alto impatto, come il basket, pallavolo, palla a mano etc.
Le lussazioni possono verificarsi anche in assenza di trauma da contatto ma come effetto di rotazione anomale del ginocchio.

Malallineamento

E’ una condizione che parte dalle basi anatomiche descritte per l’instabilità: il complesso sistema tra geometria ossea, muscolare e legamentosa presupponendo un normale movimento dell’articolazione FR, perde il giusto equilibrio, per cui la rotula scorre normalmente nel solco femorale, ma il suo decorso è spesso più “lateralizzato” e quindi tende a mettere in contatto solo una parte della superficie cartilaginea con quella sottostante in maniera continuativa, da cui consegue uno stress da “iperpressione rotulea” con infiammazione della cartilagine e dell’osso sottostante. Il mancato trattamento di questa patologia con adeguata terapia riabilitativa, può portare alla cronicizzazione del danno con conseguenze sull’integrità della cartilagine e sulla funzione del ginocchio.

FIG. 5: Le frecce contrapposte indicano la sede di maggiore contatto delle superfici articolari di rotula e troclea che possono provocare dolore (infiammazione) sino al progressivo consumo dello spessore cartilagineo causa di artrosi.

Sintomi

I sintomi caratteristici delle patologie FR sono riferibili alle due categorie sopra descritte ma senza che siano nettamente distinti. L’unica differenza è la presenza dell’instabilità associata o meno ad uno o più episodi di lussazione rotulea frequente nell’adolescenza (specie femminile) oppure il dolore anteriore, più frequente nello sportivo di livello che pone sotto stress l’articolazione.

I più comuni sono:

Dolore anteriore specie nelle scale ed in discesa non sempre associato a gonfiore
Sensazione di instabilità, avvertire la rotula spostarsi o scivolare fuori dal solco o il ginocchio piegarsi o cedere. - Rigonfiamento saltuario o sensazione di “ginocchio che si blocca”, che si risolve spontaneamente. In caso di lussazione franca della rotula, si ha un cambiamento nell'aspetto del ginocchio che può apparire deformato. Dopo il primo episodio di lussazione, si può avvertire apprensione o paura quando si corre o si cambia direzione.

Diagnosi

La diagnosi è essenzialmente clinica e può essere fatta immediatamente da un ortopedico o al Pronto Soccorso. L’uso di radiografie consente di visualizzare la posizione della rotula per capire se sia ancora dislocata. Esami più sofisticati come la TAC e la Risonanza Magnetica, non sono necessari in fase acuta e vengono prescritte dallo specialista durante il percorso diagnostico e terapeutico. In particolare la TAC, effettuata con un protocollo specifico per le lussazioni (Lionese), serve per acquisire delle misure relative alla posizione della rotula rispetto al solco trocleare (TA-GT), valori che possono dirimere verso un trattamento chirurgico.

L’esame di Risonanza Magnetica invece, mostra eventuali lesioni cartilaginee legate all’impatto della rotula sul femore quando si lussa, cioè quando fuoriesce dal solco, oltre che le lesioni dei legamenti alari che sottendono alla sua stabilità sia statica che dinamica.

Trattamento non chirurgico

Il primo approccio alla patologia FR è solitamente conservativo. Esso consiste nel ristabilire il delicato equilibrio tra l’azione dei muscoli (parte attiva) con quella delle strutture ossee e legamentose. A tale scopo, esistono programmi fisioterapici volti a ripristinare la corretta funzione muscolare, non solo dei principali muscoli impegnati nella stabilità della FR, quali il vasto mediale obliquo ed il vasto laterale, ma anche la loro coordinazione coi muscoli glutei e con gli stabilizzatori del tronco. La ginnastica propriocettiva funge da elemento di coordinazione funzionale dei vari gruppi muscolo tendinei. L’uso delle terapie fisiche quali la tecar o il laser ad alta potenza insieme all’elettrostimolazione contribuiscono al miglioramento funzionale ed ambientale (omeostasi) dell’articolazione FR e della muscolatura circostante. Un ruolo importante può assumerlo anche il rinforzo muscolare con tecnica di restrizione temporanea di afflusso sanguigno (BFR – Blood Flow Restriction)

Trattamento chirurgico

Se la rotula si lussa più volte o continua a essere instabile nonostante la terapia e il tutore, può essere consigliato un intervento chirurgico per correggere il problema.

I trattamenti chirurgici si dividono in due grandi gruppi:

- Ricostruzione dei legamenti che tengono in posizione la rotula (FIG.6: Video animazione Ricostruzione LPFM).

- Osteotomie, cioè un intervento che comporta un taglio dell’osso per poter modificare la biomeccanica della rotula, migliorando lo scorrimento rotuleo nel solco trocleare.

Sono descritte numerosissime tecniche chirurgiche che possono agire sulla inserzione del tendine rotule (trasposizioni della tuberosità tibiale - Fig. 7a e 7b), modifiche della geometria del solco trocleare (trocleoplastiche) o modifiche a monte o a valle dei segmenti scheletrici che formano il ginocchio (femore e tibia) per correggere difetti dell’asse (varo o valgo) o rotazioni (eccessiva intra o extra rotazione) che inficiano il normale decorso della rotula nel solco rotuleo durante la flessione del ginocchio. Questi interventi vengono eseguiti con l’ausilio dell’artroscopia che consente di visualizzare lo stato dell’articolazione, ma prevedono sempre un tempo “a cielo aperto” cioè con una incisione cutanea la cui sede e dimensioni dipendono dal tipo di intervento prescelto.

FIG.7a e 7b Disegno di tecnica chirurgica: l’inserzione del Tendine Rotuleo su una porzione di osso chiamata “Tuberosità Tibiale” viene modificata e deviata all’interno di pochi millimetri, necessari per centrare la posizione della rotula al centro della troclea, e migliorare lo scorrimento. In rosso, nel disegno a, si evidenzia l’entità dello spostamento mediale. Il disegno b, mostra come il frammento osseo mantenga una cerniera ossea inferiormente (rilievo in rosso), per favorire una guarigione accelerata dell’osso nella nuova posizione.