LE TERAPIE INFILTRATIVE
LE TERAPIE INFILTRATIVE INTRARTICOLARI
ORTOBIOLOGIA RIGENERATIVA
C'è un crescente interesse per l'ortopedia e la medicina dello sport nel trattamento non chirurgico delle patologie degenerative articolari di ginocchio e muscolo-tendinee con la crescita di terapie iniettabili, poco invasive e con scarsi effetti collaterali o complicanze. Si parte dalle terapie farmacologie quali cortisone ed anestetici locali, passando per la viscosupplementazione, sino alle sostanze che utilizzano fattori di crescita endogeni e cellule direttamente infiltrate nei tessuti per facilitare la guarigione, diminuire l'infiammazione e successivamente provocare un effetto analgesico dopo un infortunio o una malattia. Quest’ultimo gruppo di sostanze, naturalmente presenti nell’organismo ed il cui utilizzo viene descritto col termine di “orto biologia”, includono prodotti derivati dal proprio sangue quali il plasma ricco di piastrine (PRP) ed i Monociti; concentrati cellulari derivati dal midollo osseo aspirato e concentrato (BMAC) o dal tessuto adiposo.
La loro azione locale favorisce la formazione di un microambiente rigenerativo che potenzia i tassi di guarigione e la funzione nei pazienti con problematiche muscolo-scheletriche; tuttavia è ancora precoce parlare di medicina rigenerativa perché, nonostante il potenziale rigenerativo delle cellule mesenchimali/staminali provenienti dal midollo osseo o dal grasso, non esistono dati che testimonino la loro capacità rigenerativa una volta somministrati nelle articolazioni o nei tessuti danneggiati.
FIG.1: Disegno schematico che mostra come le terapie cellulari, arrivino nella sede da trattare: possono essere infiltrate nell’articolazione o, nel caso della chirurgia, possono giungere ai tessuti dall’osso o trasportate dal sangue
➊ Mesenchimal Stem Cells
➋ Mesenchimal Stem Cells
➌ Mesenchimal Stem Cells
Trattamenti per l'Artrosi
Cortisonici
Molto più efficaci del placebo nella riduzione del dolore, si sono dimostrati efficaci nel ridurre il dolore e il versamento articolare nei pazienti affetti da artrite di ginocchio in maniera significativa e in tempi estremamente ridotti, spesso entro 1 settimana dall’iniezione del farmaco.
Tuttavia, in casi con artrosi grave o in pazienti sovrappeso, a poche settimane dall'iniezione la situazione clinica può regredire completamente. Ci sono alcuni fattori del paziente, come l'obesità e la gravità dell'artrosi, che influiscono sulla sua efficacia.
A causa della mancanza di benefici a lungo termine, i pazienti spesso richiedono più iniezioni.
Tuttavia i cortisonici intrarticolari hanno dimostrato di essere efficaci nel trattamento del dolore acuto dovuto all’ artrosi mantenendo un buon profilo di sicurezza ed alcuni di essi (desametasone) presenta anche un effetto condroprotettivo, utile quando si utilizza nelle infiammazioni acute in soggetti con artrosi non grave o nei giovani.
Acido Ialuronico (AI)
L'AI è un glicosaminoglicano ed è un componente primario del liquido sinoviale e della matrice extracellulare cartilaginea.
Preserva l'integrità delle superfici cartilaginee del ginocchio fornendo lubrificazione articolare e assorbimento degli urti. La sua concentrazione in un ginocchio affetto da artrosi, diminuisce di circa il 33-50%. L'iniezione di Acido Ialuronico serve a ristabilire efficacemente la sua concentrazione intra-articolare, creando un ambiente biologico più favorevole. Si ritiene che, una volta iniettato, stimoli direttamente la sintesi intrarticolare di AI, mantenendo le sue proprietà anti-infiammatorie e anti dolorifiche endogene. Tuttavia, non ci sono prove che dimostrino la capacità dell'AI di arrestare o invertire efficacemente la progressione naturale dell'OA.
Le indicazioni tipiche per l'uso di iniezioni di AI in un paziente con artrosi del ginocchio sono un dolore significativo e una riduzione della funzione articolare. Il gruppo Osteoarthritis Research Society International (OARSI) ha stabilito che le iniezioni di AI sono fortemente raccomandate nei soggetti con Artrosi del ginocchio. L'European Viscosupplementation Consensus Group ha raccomandato l'uso di iniezioni di AI in pazienti giovani ad alto rischio di progressione dell'artrosi e atleti competitivi nel tentativo di rallentare la progressione dell'artrosi. È stato anche dimostrato che posticipa il momento dell'artroprotesi del ginocchio dalla diagnosi di Artrosi precoce. (Fig.2)
FIG.2: Esempio di iniezione intrarticolare di farmaco o acido ialuronico
Plasma ricco di Piastrine o PRP
L'uso del Plasma Ricco di Piastrine (PRP) per il trattamento dell'artrosi del ginocchio è cresciuto in popolarità nell'ultimo decennio. Il suo contenuto è un concentrato di piastrine, fattori di crescita e anti-infiammatori (citochine) con la capacità di modulare il processo infiammatorio interagendo con le cellule all'interno dell'articolazione, contribuendo al mantenimento e alla riparazione dei tessuti.
Il PRP può essere ottenuto dal paziente attraverso passaggi minimi, lo stesso giorno in cui verrà poi somministrato. (Fig. 3, 4a e 4b).
Fig. 3: il prelievo del sangue viene effettuato con procedura standard ed inserito all’interno di un circuito sterile. Il tutto avviene qualche minuto prima di effettuare l’infiltrazione.
Fig 4 a e b: Il sangue nella siringa è inserito in un circuito chiuso e sterile, viene subito posizionato nei contenitori della centrifuga insieme al resto del circuito.
Risultati migliori sono stati riportati in pazienti più giovani o con OA da lieve a moderata senza disallineamento, non fumatori e di normo peso. È stato dimostrato che il PRP fornisce sollievo dal dolore e dall'infiammazione associati all'artrosi, rendendolo un trattamento praticabile nella sua gestione.
L'efficacia del PRP nel ridurre il dolore e migliorare la funzione è stata riportata in diversi studi randomizzati controllati con diverse revisioni sistematiche e meta-analisi che confermano la sua sicurezza come ortobiologico iniettabile.
Monociti
Sono cellule del sangue che insieme ai macrofagi partecipano alla risposta del danno ai tessuti attraverso il rilascio di sostante anti infiammatorie e con azione stimolante la riparazione tissutale locale (citochine e fattori di crescita). Il sangue, prelevato attraverso un prelievo sanguigno standard, viene immesso in un circuito sterile in cui un dispositivo medico permette la selezione dei monociti per filtrazione semplicemente in base alle dimensioni dei monociti, senza effettuare nessuna manovra di manipolazione o centrifugazione. Il sangue così concentrato, viene infiltrato immediatamente nell’articolazione da trattare.
Aspirato Concentrato
L'aspirato concentrato di midollo osseo è una naturale fonte di cellule mesenchimali multipotenti e fattori di crescita con proprietà riparative, che inducono la migrazione cellulare verso le aree danneggiate. Vengono rilasciati così numerosi fattori che possono aiutare nella guarigione e nella modulazione dell'infiammazione. Esse hanno dunque un ruolo molto importante nella riparazione e rigenerazione di molti tessuti in ambito ortopedico: attualmente questa procedura è più utilizzata come coadiuvante per la guarigione negli interventi chirurgici.
Tuttavia, la recente introduzione di nuovi strumentari mini invasivi, sta rendendo questa tecnologia fruibile anche per le terapie infiltrative cellulari per le patologie articolari. Il dispositivo semplice da usare, consente di prelevare un numero elevato di cellule riparatrici senza richiedere la loro concentrazione attraverso un processo di centrifugazione. (Video 1)
Video 1: Prelievo del concentrato di midollo osseo: con questa tecnica il prelievo avviene in maniera minimamente invasiva, veloce e facilmente ripetibile.
ll sito migliore per l’aspirazione del midollo osseo è la cresta iliaca, che contiene una concentrazione cellulare media decisamente maggiore rispetto a tibia, calcagno e femore. VIDEOANIMAZIONE
Cellule di derivazione dal tessuto adiposo (Grasso)
La terapia con cellule stromali di derivazione adiposa, nota anche come terapia della frazione vascolare stromale adiposa (SVF) (Video 2),
Video 2: Cellule stromali di provenienza dal tessuto adiposo, concentrate e pronte per essere iniettate. Le sedi più frequenti sono il ginocchio, anca e la caviglia ma è possibile farlo anche nelle articolazioni più piccole
Ha recentemente guadagnato molta popolarità come trattamento. Il tessuto adiposo ha quantità maggiori di cellule progenitrici e numerosi studi pubblicati hanno dimostrato un miglioramento significativo della performance del ginocchio artrosico nel breve termine. Nonostante attualmente non esistano risultati a lungo termine che supportino l’uso incondizionato di questa terapia cellulare, la sua azione di modulazione dell’infiammazione e controllo del dolore, la rende un valido tentativo a breve termine in alcune situazioni artrosiche anche in fase più avanzata rispetto al PRP (Fig.6).
FIG. 6: Infiltrazione di cellule stromali di derivazione adiposa nell’anca artrosica sotto controllo di amplificatore di brillanza
Dal punto di vista della tecnica di preparazione, i tessuti e le cellule risiedono sui vasi sanguigni microscopici all'interno del tessuto adiposo che viene raccolto attraverso una "lipoaspirazione" da una piccola quantità di grasso addominale.
Attraverso l'emulsificazione meccanica (miscelazione accurata) del tessuto, la dimensione dei grappoli di grasso viene ridotta. Una soluzione salina sterile viene utilizzata durante la lavorazione meccanica del grasso, subito dopo il suo prelievo, per lavare il tessuto, riducendo le impurità infiammatorie. Ciò consente di conservare il tessuto adiposo nel suo microambiente nativo contenente la micro-vascolarizzazione con cellule riparatrici adese ai vasi. Queste piccole microsfere adipose con il loro microambiente possono quindi essere iniettate nel ginocchio utilizzando tecniche di iniezione standard. Si può tornare velocemente alle normali attività quotidiane. (Video 3)
Video 3: Preparazione del concentrato cellulare derivato da tessuto adiposo. Il video è stato preparato per la divulgazione della tecnica e pubblicato nella videoacademy della Sigascot nel 2016
Terapie infiltrative per lesioni tendinee e muscolari
Visto il potenziale anti-infiammatorio delle terapie cellulari e del PRP, in mancanza di evidenti dati scientifici, ad oggi l’uso delle terapie infiltrative per le lesioni tendinee e muscolari può essere considerato solo come un potente anti infiammatorio in grado di risolvere situazioni infiammatorie locali resistenti ai vari trattamenti farmacologici o con terapie fisiche e riabilitative, spesso come ultima alternativa prima di dover ricorrere alle terapie chirurgiche. Attualmente non è documentata la capacità rigenerativa di queste terapie nei confronti delle lesioni tendinee complete.