IL MENISCO

“ Portalo via, rimuovilo completamente anche se non è rotto…!”

Son passati oltre 100 anni da queste affermazioni di un famoso chirurgo dell’epoca (Smillie), e la storia del trattamento meniscale rispecchia fedelmente i progressi favolosi dell’ortopedia moderna.

Cosa sono i menischi?

I menischi sono degli “ammortizzatori” naturali di fibrocartilagine posizionati tra il femore e la tibia. Proteggono il ginocchio assorbendo gli urti e distribuendo il carico uniformemente a tutta l'articolazione, distribuiscono il nutrimento e migliorano la stabilità articolare. Se la struttura meniscale viene alterata, essi inviano segnali come dolore, gonfiore o sensazioni soggettive di impaccio. Si comportano come una “scatola nera” del ginocchio, in quanto conservano memoria di come l’articolazione viene danneggiata, sia per cause traumatiche (distorsioni, incidenti sportivi o da mezzi meccanici) che degenerative, cioè l’usura conseguente all’età o a micro traumi ripetuti nel tempo

Fig. 1: visione schematica del ginocchio: i menischi si frappongono tra le ossa del femore (in alto) e la tibia (in basso) esercitando il ruolo di protettori della cartilagine, una moquette di tessuto biancastro che riveste la porzione articolare di tibia e femore. Anteriormente si trova la rotula con il tendine rotuleo mentre ai lati i legamenti collaterali interno ed esterno stabilizzano l’articolazione.

➊ Cartilagine

➋ Lateral Femoral Condyle

➌ LCL (Lateral Cruciate Ligament)

➍ Menisco Interno

➎ Medial Femoral Condyle

➏ MCL (Medial Cruciate Ligament)

➐ PCL (Posterior Cruciate Ligament)

➑ ACL (Anterior Cruciate Ligament)

➒ Menisco Esterno

Fig. 2: I menischi visti dall’alto – interno ed esterno - hanno una forma a semicerchio. Sono ancorati alla tibia con delle fibre chiamate radici ed hanno numerosi piccoli legamenti che li uniscono tra loro, al femore, alla capsula ed ai legamenti crociati anteriore e posteriore, posti al centro dell’articolazione.

Normal anatomy viewed top down with femur removed

➊ Anterior horn

➋ Posterior horn

➌ Front of knee - ACL (Anterior Cruciate Ligament)

➍ MCL (Medial Collateral Ligament)

➎ Medial Meniscus

➏ Lateral Meniscus

➐ LCL (Lateral Collateral Ligament)

➑ PCL (Posterior Cruciate Ligament)

Fig. 3: La funzione protettiva più importante nei confronti della cartilagine è la re-distribuzione dei pesi durante qualsiasi movimento in piedi (in carico). L’assenza di parte o tutto il menisco fa si che solo una parte della cartilagine debba sopportare le forze del peso corporeo e quindi usurarsi precocemente (le gomme e le frecce indicano la distribuzione delle forze: più stress concentrato provoca maggiore usura cartilaginea).

Example of oneMeniscal function: Load Sharing and Distribution

➊ Same body weight through smaller area - more stress, more tire wear

➋ Femur

➌ Meniscus shares & distributes load

➍ Articular - cartilage

➎ Same body weight through smaller area - more stress, more articular cartilage wear

➏ Tibia

➐ Absent meniscus

Come avviene il traumatismo?

Le lesioni a carico dei menischi sono molto comuni e causano dolore, invalidità, tumefazione e anche blocco articolare.

Nei pazienti più giovani alcune rotture derivano da lesioni improvvise, solitamente durante l’attività sportiva, specialmente nei movimenti di accovacciamento e torsione o in seguito ad un trauma diretto ad alta energia.

Nella maggior parte della popolazione, queste lesioni sono più comunemente causate da usura: la fibrocartilagine meniscale riduce la sua elasticità e può andare incontro facilmente a lesioni fratturative per traumatismi banali o per azioni ripetute come l’inginocchiamento. Si possono anche avere più di una lesione alla volta in diverse parti del menisco. Solo una zona periferica dei menischi ha un apporto di sangue con il potenziale per guarire dalle rotture.

Fig. 4: Esempio di lesione meniscale complessa, non riparabile o con scarse possibilità di guarigione. Il menisco è ormai diviso in due parti separate che tendono a distanziarsi tra loro (estrusione), riducendo fortemente le sue proprietà.

Non-repairable meniscal flap tear (lateral meniscus)

➊ Area to be Contoured

Come fare diagnosi?

La visita del paziente con la raccolta di dati (Anamnesi) ed i vari test meniscali sono indispensabili per far diagnosi di lesione meniscale. Si associano, a seconda dei casi, esami strumentali di diagnostica per immagini ( Radiografie Standard e Risonanza Magnetica le più comuni).

Quali sono i trattamenti?

Variano a seconda del tipo di lesione e dell’età del paziente.

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Spesso è la soluzione più efficace specie nelle lesioni degenerative. Un programma specifico sotto la guida di un esperto rieducatore, può portare a guarigione con il ripristino della piena funzione articolare.

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Sutura:

Procedura chirurgica riservata ai pazienti giovani o comunque con ginocchia in buono stato e senza patologie legamentose o cartilaginee associate e non trattabili e qualora la lesione sia situata nella porzione vascolare periferica del menisco (la porzione esterna più vicina alla capsula articolare detta “zona rossa”).

Fig. 5: Schema di sutura meniscale con ancore riassorbibili in zona ricca di vasi sanguigni detta “zona rossa”, con buone possibilità di guarigione. Le tecniche di sutura attuali sono varie e sofisticate e si adattano alle numerose situazioni possibili.

All inside meniscal repair using Bioabsorbable meniscal fixation device

➊ Dart, screw, staple or suture with anchors "all in-side" fixation

➋ To be inserted

➌ Example of anchor fixation

Meniscectomia:

(asportazione o regolarizzazione meniscale): Quando si è difronte a un menisco degenerato o ad una lesione in un’area non vascolarizzata (“zona bianca”) o ancora a causa della morfologia della lesione stessa, la sutura non sarà possibile e si procede alla regolarizzazione super selettiva del menisco.

Fig. 6: Meniscectomia parziale: si vede l’assenza di parte del menisco (area tratteggiata) che potrebbe comportare un aumento del potenziale usurante.

Partial meniscectomy(lateral meniscus posterior horn removed)

➊ Absent meniscal tissue

RICOSTRUZIONE DEL MENISCO

Impianto di menisco sintetico:

Di recente introduzione sono gli scaffold meniscali (menischi sintetici), utilizzati in casi selezionati dove il dolore sia connesso ad una precedente asportazione di parte del menisco, (maggiori del 25% del corpo del menisco), i legamenti siano integri, la componente cartilaginea non sia ampiamente degenerata e non vi siano alterazioni in varo-valgo degli arti inferiori.

Fig.7 a,b,c: Sostituto meniscale o scaffold: una parte di menisco già rimossa (a), viene rimpiazzata da un tessuto spugnoso simil-meniscale di egual misura (b) che viene suturato al poste della porzione mancante(C). agisce inglobando cellule mesenchimali provenienti dal sangue che serviranno per la ricostruire della porzione di menisco mancante.

Meniscal scaffold Example to Replace Loss of Meniscal Tissue (A)

➊ Posterior horn

➋ Cross section through miniscus

➌ Nonrepairable Meniscalflap tear

Meniscal scaffold Example to Replace Loss of Meniscal Tissue (B)

➊ Resected meniscal tissue

➋ Scaffold implant

Meniscal scaffold Example to Replace Loss of Meniscal Tissue (C)

➊ Scaffaaold implantation and fixation

Trapianto meniscale :

I pazienti candidati a questo tipo di chirurgia sono giovani con ampie lesioni meniscali o dove il menisco sia stato completamente rimosso, ma la cartilagine del ginocchio è ancora di buona qualità. L'intero menisco è sostituito da uno proveniente da un donatore. Anche questa procedura è eseguita artroscopicamente.

Fig. 8: Trapianto meniscale: esistono due tecniche che prevedono una fissazione del trapianto insieme ad un blocchetto di osso, o solo attraverso le suture sui tessuti circostanti (vedi video animazione).

Transplant meniscus with bone bridge

➊ Prepared "Slot" to accept bone bridge

➋ Intact medial meniscus

➌ Bone Bridge of Meniscus Transplant Tissue

➍ Lateral meniscus allograft

Protesi meniscale:

Si tratta di un dispositivo rivoluzionario nel trattamento della patologia meniscale. Obiettivo del dispositivo è ripristinare le funzioni intrarticolari del menisco nativo in caso di meniscectomie mediali pregresse, insufficienza meniscale o dolore mediale in patologia degenerativa che non regredisce con la fisioterapia in pazienti di età compresa all’incirca tra 45 e 70 anni, in assenza di elevate richieste sportive o funzionali.

Fig. 9: Protesi meniscale mobile NUsurface, sostituisce il menisco mediale soprattutto nella sua funzione di distribuire i carichi proteggendo la cartilagine articolare. Composta da una plastica ampiamente utilizzata in chirurgia, (Policarbonato Uretano rinforzato in periferia da fibre di polietilene ad alto peso molecolare), è mobile e non ancorata ad alcun tessuto. In caso di rottura, può essere sostituita con una nuova, senza danni ai tessuti articolari.